某安公布理赔报告，原来理赔难背后有猫腻

近日，X安总结发布了从2015-2019年的理赔数据。

每年保险公司都会出当年的理赔报告，

其主要目的还是为了“笼络人心罢了”，给消费者留点好印象，

——你看，我们公司不仅理赔速度多快，理赔率多高，而且赔付金额也超大的。

从理赔数据上我们不仅能够看出保险公司的实力，也能发现其他一些问题。

比如，

仅从数据上看，某安过去5年的理赔件数和理赔额明显增长，

这意味着买保险的人越来越多，也从侧面反映出国民的保险意识在不断增强。

一千个读者就有一千个哈姆雷特。

不同的人对于理财报告就有不同的解读。

作为一个保险“弄潮儿”，我就发现了不寻常之处。

虽然还没看到2020年的理财报告，

但是仅仅从过去5年的数据来看，我也发现了保险拒赔的惊人内幕。

让我来给大家唠一唠这段探索发现之旅。

Ø 一

在我日常翻阅保险行业的最新动态数据的时候，

X安理赔报告中有一个可疑的数据引起了我的强烈的探索欲。

以下数据是关于这五年里各年龄段核保的结论占比。

该数据主要向我们展示不同年龄段的人，他们标体承保、次标体承保、延期拒保所占的比例。

不明白是什么意思？下面给大家做出解释：

1.标体承保：身体状况非常健康，没有健康告知上提及的相关身体问题等，可以直接去投保，不用再做任何补充告知；

2.次标体承保：某一条件下尚可承保，比如加费承保、除外承保等；

3.延期拒保：指被保险人的身体健康状况或所从事的职业为保险公司核保标准所不能接受的承保者，延期之后仍然拒保的人。

数据表明，随着年龄增长，次标体承保占比也随之提升。

表面上看不出什么问题，但是稍微仔细去看，

我敏锐地注意到了一个数据，

40岁以上的中年人，健康体承保的比例高达93.3%，

这是什么意思呢？

意思就是只有3.7%的41-60岁的中年人，投保时候的身体健康状况需要特别告知，除外承保；只有3%的41-60岁的中年人，投保时的身体健康状况，会让保险公司延期投保。

我仍然对数据持保留态度，

于是为了验证是否有鬼，我又去查了几组公开数据，

下图是慧择·奇点保险研究院发布《慧择2020保险消费指数报告》：

慧择作为互联网保险的扛鼎，数据的参考性、可信度比较高。

报告显示，目前不能标体承保的用户达到27%，其中被拒保的占20%，除外承保的占7%；

一般情况下，网民的学历和收入更好，也更健康，

但诡异的是，

根据慧择的数据显示，其拒保占比达到20%，比X安高出很多。

X安的数据里没敢放出拒保的数据，

显而易见，X安是有所保留的，

即便是在X安除掉拒保数据，减少了分母的情况下，

慧择的除外承保（次标体承保）占7%，仍甩了X安几条街，比它高出一倍。

原因部分在于

线上的核保尺度比线下要严格，但又不仅限于此。

数据差了那么多，究竟是什么导致的呢？

我们再来看到《2019上海白领健康指数报告》

2014年－2018年上海白领体检异常率是这样的：

上海是中国重要的经济、交通、科技、工业、金融、会展和航运中心，是世界上规模和面积最大的都会区之一。市民生活水平比其他地区肯定要高，按常理健康状况也肯定更好。

但数据却表示，2018年的上海白领体检异常率接近99%，

差不多每100个人中，就有99个人体检异常。

但是这也不是什么大的锤，大部分人体检也总能发现一些高血压，高血脂之类的小毛病。而且年纪越大越容易出现问题。

再翻一下《2018上海白领健康指数报告》，发现有一组数据是这样的：

体检异常排名前五的分别是体重超重、脂肪肝及脂肪肝浸润、外痔、血尿酸增高和甲状腺结节，

这几项中的脂肪肝、血尿酸、和甲状腺结节都需要核保的。

虽然对于检查出了一些问题，但是医生说没大碍，我们也基本上不会去在意了。

谁能料想，这些都为我们的核保买下了隐患。

综上，相关数据表示现在体检异常率非常高，同时体检排名前5的异常有相当一部分需要核保。

但是X安93.3%的中年人都是标体承保，而奇点保险研究院给出的数据是73%，

数据这么矛盾肯定有问题，究竟是什么原因呢？

难道健康的人，体检正常的人都专门去X安买保险，体检有问题的就去别家公司买？

破案了，真相就是那就是x安在核保上出现了问题！保了不该保的人！简直丧心病狂！

所以，很大一部分人在投保前根本不在意健康告知，或者是被销售人员有所隐瞒，

很多本来需要核保的都直接投保了。

这就不难解释为何X安的数据为什么会这样虚高了，

这难道就是传说中的偷鸡不成蚀把米，本来想用漂亮的数据显摆一下，没想到翻车了。

Ø 二

X安的这组数据问题有何问题？会给投保者带来什么样的影响呢？看到这里，其实大家都心知肚明了——潜在的大量拒赔。

江苏保监会的一项资料显示：

52%的拒赔，都是由于被保险人未如实告知既往病史。

为了获得更多强有力的佐证，我上文书网上，搜索“X安”，“健康告知”，“既往症”发现了这些事情并不是空穴来风，

现实中X安确实是有大量案件，是因为未如实告知而上法庭的。为避免不必要的牵扯，我这里不明说，

但大家可以亲自去搜索这些编号：

很多保险代理人都有着很强的利己主义，为了多卖点产品，为了KPI一路领先，在投保人咨询的时候，不是刻意隐瞒，就是误导核保。

这样，软磨硬泡之下，不该保的客户也保了，不该买的产品也买了。

最后，在保险公司那里记录的都是标体承包，但实际上投保人的身体是有健康问题的。

所以，一旦事故发生，双方就会闹得很难看。

保险公司认为投保人在骗保，而投保人认为保险公司惜赔不要脸。

上图里展示的，就是板上钉钉的骗保.

这里再给大家举个例子：

16年年中A先生参加了公司组织的体检，

体检结果表示他有甲状腺结节，肺部微小结节，乳腺结节等健康问题

医生跟他说没什么大问题，及时复查就无大碍。

A先生当时没怎么多想，但还是有了买保险的打算，

他找到了某康的业务员B先生，如实告知了自己的体检状况，

B先生告诉他这种情况需要核保，

于是A先生提供了体检报告进行了核保，

很快结果就出来了，

核保给出的结果是要延期承保，

所以需要A先生重新体检，

A先生当时觉得太麻烦了，还要重新体检，就转投别家。

随后又找到了某方人寿的业务员C先生，也如实表明情况，

当时C先生给A先生推荐了一款产品，

信誓旦旦地说不需要提供体检报告，

可以引导A先生，健康告知可以假装不知道不说，司法保护投保人，保险公司为了平息闹事也会理赔。

一顿操作猛如虎，A先生就被糊弄着买了这个保险，

但是A先生买了后还是不放心，

后面也经常关注保险消息，了解到保险公司对肺部结节非常谨慎，

想到了自己先前隐瞒告知，内心开始惶恐不安，

于是跑来问该怎么办，保司会不会拒赔啊？

那还用说，肯定会拒赔！

不如实告知，将来万一要是出险了，100%会被拒赔！

业务员非常不道德不专业，明知健康告知也是核保的一部分，却作奸犯科

只有当健康告知不通过，才需要进一步的智能核保、人工核保等。

要是隐瞒了健康告知直接投保，就会被算标体承保里。

下面这张表是我总结出来的被拒赔的真实原因：

其中，出现频率最高的词汇是未如实告知。

这下大家可以理解明明体检异常率这么高，但是标体承保的概率还是很高了吧！

Ø 三

保险和普通商品不同，不是有钱买就行，

也不是价高者得，它有它的准入门槛在，

只有了解并符合保险公司制定的游戏规则，才有资格参与这场游戏。

核保条款就是保险公司制定的游戏规则。

你不遵守游戏规则，自然会得到游戏的反噬！

拒保，就是“血淋淋”的结果。

想要买保险，必须先跨过健康告知这道门槛，

保险公司通过它，来对你的身体状况、职业做风险评估，最后决定保不保你。

现在大部分互联网保险的健康告知都像下图这样：

你只需遵循三个原则：

1.有问必答：问到的就都得如实作答；

2.不问不答：如果没有过问的就不要多此一举主动告知；

3.未经诊断，默认为没有：如果身体有一些小症状，自己觉得有问题，只要未经医院确诊的，没有板上钉钉的病症，都默认为没有，无须告知。

那么，如果做这讨厌的核保呢？其实也非常简单。

当健康告知有部分不符合，这时候就需要经过智能核保步骤，

点击健康告知下面的“部分为是”选项，可以进入智能核保，

比如，

小张通过因为甲状腺结节不符合某产品的健康告知。

就需要进入智能核保.

智能核保里有很多项，甚至会出现健康告知中没有出现的项目。

大家要记住，不要选无关的。

所以小张只需要选择甲状腺结节一项即可：

接下来进入了问讯环节：

小张就要根据自己的体检状况进行如实回答，回答之后可以得到结果：

小张得到的结果叫做除外责任，

也就是除了甲状腺癌，其他的癌症和重疾基本上都能获赔。

如果小张也对这个结果没有异议，就可以顺利投保了。

我们经过智能核保后，最后会有五种结果：

正常承保、除外责任、加费、延期、拒保。

第一种正常承保，这是最理想不过的了；

第二种加费承保，需要比正常情况每年多交点钱，因病情决定多交多少钱；

第三种除外责任，是除了某个病以外，其他的病都可以正常承保。

第四种延期受理，保险公司观察一段时间病情后，是有可能正常承保的 ；

第五种拒保，这是最坏的情况，想买这款保险基本无望。

如果智能核保不过，我们还可以走人工核保。（不建议）

需要给保险公司的核保部门发邮件，其中部分也能直接线上申请。

一般需要提供最近的病史资料，

比如诊断病历、体检报告等，病历或报告必须完整。

但是也有缺点，那就是人工核保会留下核保记录！（智能核保不会）

如果你被保险公司认定是“惯犯”，

有拒保记录，那么想买别的保险，都需要走人工核保，会带了很多不必要的麻烦。

所以，真的有需要的话，尽量避免人工核保，

你也可以交给专业人士去做这件事情。

没想到一挖就挖出了X安的理赔数据背后这么多猫腻！

所以，对于“健康告知”这件事情我们务必要重视起来，一定要核保，

被拒赔谁也不想的，稍加小心就可以避开的雷我们尽量不要去踩！

以上。